Élévation du segment ST dans l’aVR en dérivation avec sous-décalage global du segment ST : ne jamais négliger l’occlusion de l’artère coronaire principale gauche (LMCA)

Un schéma électrocardiographique consistant en un segment ST surélevé dans la dérivation aVR avec une dépression globale du segment ST dans plusieurs dérivations indique une ischémie sous-endocardique circonférentielle due à une inadéquation entre l’apport et la demande en oxygène. Cette constatation sur un échocardiogramme est fortement évocatrice d’une occlusion de l’artère coronaire interventriculaire antérieure gauche proximale. Nous décrivons un patient qui s’est présenté avec une douleur thoracique et avait un sus-décalage du segment ST dans l’aVR de dérivation et une dépression globale du segment ST dans plusieurs dérivations et une occlusion suspectée de l’artère interventriculaire antérieure gauche. Le patient a été conduit pour une coronarographie précoce puis une angioplastie. Le patient présentait uniquement une occlusion descendante antérieure proximale gauche. Par conséquent, la reconnaissance précoce de la maladie et son pronostic peuvent aider à prévenir les complications.

Introduction

La dépression globale du segment ST dans les dérivations représentant les zones inférieures et antérolatérales d’élévation du segment ST dans l’aVR de dérivation correspond circonférentiellement à l’ischémie sous-endocardique, suggérant un vecteur de lésion dirigé vers les ventricules. Lorsqu’un patient présentant des douleurs thoraciques et des résultats d’ECG tels que ci-dessus est supposé avoir une occlusion de l’artère coronaire principale gauche (LMCA) ou une coronaropathie à trois vaisseaux, la valeur prédictive du diagnostic ci-dessus est de 75 %. [1]. Selon l’American Heart Association (AHA), un ECG montrant une dépression du segment ST de plus de 0,1 mV dans environ huit dérivations et une élévation du segment ST dans la dérivation aVR devrait suggérer que “l’ischème est dû à une obstruction de l’artère coronaire principale gauche ou à trois vaisseaux artère coronaire” [1].

La reconnaissance précoce de ces résultats d’ECG corrélés aux manifestations est importante pour inverser un mauvais pronostic dans l’occlusion aiguë du LMCA, car une intervention coronarienne précoce sauve des vies et peut également prévenir d’autres complications.

Présentation du cas

Une femme de 52 ans s’est présentée aux urgences avec une histoire de 2 heures de douleurs thoraciques sévères irradiant vers le cou. Pendant un an, il a eu des épisodes d’angine de poitrine à l’effort. L’hypertension et l’obésité qui n’étaient pas contrôlées efficacement étaient des facteurs de risque de maladie coronarienne. Il prenait déjà l’antihypertenseur oral amlodepine 5 mg une fois par jour. Sa tension artérielle (TA) était de 160/95 mmHg. L’auscultation du cœur a révélé des bruits cardiaques calmes sans murmures. Il n’y avait pas de râles à l’auscultation pulmonaire.

À l’admission, l’ECG a révélé une dépression du segment ST dans les dérivations précordiales V2-V6, ainsi que les dérivations des membres I, II et aVL, et une élévation du segment ST de 1 mm en aVR (Figure 1). Le niveau de troponine I était de 42 150 ng/ml (intervalle normal : 1,5-30 000 ng/ml). Le premier diagnostic était l’infarctus du myocarde sans élévation du segment ST (NSTEMI).

Parce qu’il y avait des preuves d’ischémie sur l’ECG à l’échelle mondiale (sous-décalage du segment ST dans six dérivations et élévation du segment ST dans l’aVR) et un schéma ECG typique évoquant une maladie coronarienne importante, y compris une sténose LMCA et un infarctus du myocarde avec élévation du segment ST, angiographie chirurgicale coronarienne urgente a été recommandé. Du clopidogrel 300 mg, de l’aspirine 300 mg et de la rosuvastatine 80 mg ont été administrés au patient. Après cela, le patient a été emmené directement au laboratoire de cathétérisme.

À l’angiographie, le LMCA et la circulation collatérale étaient complètement bloqués. Le LMCA a été ouvert par aspiration de thrombus et mise en place d’un stent. Une petite artère coronaire circonflexe gauche a été découverte après l’ouverture du LMCA et l’artère interventriculaire antérieure gauche (LAD) était sténosée à 80 % (Vidéo 1). Après reperfusion, un ECG a révélé un rythme sinusal de 68 battements par minute et les anomalies du segment ST avaient disparu. Au huitième jour de son séjour à l’hôpital, la patiente s’est complètement rétablie et a pu rentrer chez elle.

Discussion

Lorsque le LCA se ramifie dans le LAD et les artères circonflexes gauches, le LCA fournit du sang à la plupart des zones antérolatérales et septales du ventricule gauche. Un faible débit sanguin suite au rétrécissement du LMCA affecte une partie importante du cœur, créant des anomalies électriques visibles sur l’ECG, dues à une ischémie du myocarde. L’AMCL ou les schémas de type sténose à trois vaisseaux ont été précédemment caractérisés comme une élévation isolée du segment ST dans l’aVR de dérivation, ainsi qu’une dépression globale du segment ST avec/sans élévation du segment ST dans l’aVR. [1-3].

Étant donné que l’extrémité positive de la sonde aVR mène à l’épaule droite du patient, l’occlusion du LCA affectera également les branches LAD alimentant le septum. On pense que l’obstruction LMCA provoque une ischémie/lésion du septum basal, conduisant à un vecteur de dommage pointant vers le haut vers la droite, provoquant une élévation du segment ST dans l’aVR en dérivation [4]. Étant donné que la dérivation aVR pointe vers le ventricule gauche, la dérivation aVR enregistrera comme élévation du segment ST le même vecteur électrique qui provoque la dépression du segment ST dans les dérivations V5 et V6 (qui sont dirigées vers l’apex). [5]. Lorsque la pression télédiastolique ventriculaire gauche est augmentée, ces anomalies réciproques peuvent être détectées.

Comme recommandé par l’AHA, un ECG montrant une dépression du segment ST de plus de 0,1 mV dans huit dérivations ou plus et une élévation du segment ST dans la dérivation aVR de sorte que l’interprétation automatique suggère que “l’ischémie est due à l’artère coronaire principale gauche ou à trois – obstruction de l’artère coronaire du vaisseau »[1]. De toute évidence, nous ne pouvons pas ajouter de symptômes ou de facteurs de risque à l’interprétation informatisée de la machine pour le moment. Par conséquent, les directives actuelles indiquent que l’ECG doit être interprété quelle que soit la présentation clinique. Nous ne pouvons pas exclure que chez certains de nos patients, des maladies des petits vaisseaux ou un déséquilibre offre/demande provoquent une ischémie généralisée du sous-endocarde. D’autres problèmes médicaux, tels que l’hypothermie, ont déjà été signalés [6] et divers troubles neurologiques [7] peut présenter de tels changements sur l’ECG de manière transitoire. En conséquence, le terme «ischémie sous-endocardique circonférentielle» ou «stress sous-endocardique circonférentiel» de Samuel Sclarovsky peut être préférable à «ischémie due à l’occlusion de plusieurs vaisseaux ou de l’artère coronaire principale gauche». [1].

Gorgels et al. ont été les premiers à montrer que le sus-décalage du segment ST aVR combiné au sous-décalage du segment ST dans les dérivations I, II et V4-V6 étaient indicatifs d’AMKL ou d’une maladie à trois vaisseaux, en particulier lorsque l’ampleur totale des anomalies du segment ST dépassait 12 hmm [8]. L’élévation du segment ST dans la dérivation aVR (N0,05 mV) supérieure à l’élévation du segment ST dans la dérivation V1 “distinguait” l’obstruction LMCA de la LAD et de l’occlusion de l’artère coronaire droite, selon Yamaji et al. [9].

Cette étude a été menée en milieu rural où un diagnostic précoce est important pour éviter la mortalité et la morbidité. Malgré l’abondante littérature disponible sur ce sujet, la sensibilisation des hôpitaux ruraux n’existe toujours pas. Par conséquent, cette étude a été menée à partir d’un milieu rural.

conclusion

Le diagnostic d’une affection grave menaçant le pronostic vital par un examen primitif tel que l’ECG est important pour le médecin, car la détection précoce d’un blocage de l’AMLC ou d’une coronaropathie à trois vaisseaux peut conduire à un traitement plus efficace et avec une morbidité réduite. Dans ce cas, le patient avec bloc LMCA a été identifié et traité immédiatement. Il est important en milieu rural où un diagnostic précoce est essentiel pour éviter la mortalité et la morbidité.

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